• 「療養費支給申請書」
• 注意事項

【添付書類】

• 下表参照

• レセプト（診療報酬明細書）
  医療機関などで発行されたレセプト（診療報酬明細書）を添付してください。
• 領収（明細）書
  診療に要した費用額が記載された領収（明細）書の原本を添付してください。
  
  ※処方せんにより薬局で調剤を受けたときは、下記書類が必要です。
   
• 調剤レセプト（調剤報酬明細書）
  薬局などで発行された調剤レセプト（調剤報酬明細書）を添付してください。
• 薬局の領収書（原本）

• レセプト（診療報酬明細書）
  医療機関などで発行されたレセプト（診療報酬明細書）を添付してください。
• 領収明細書
  診療に要した費用額が記載された領収（明細）書の原本を添付してください。
  
  ※処方せんにより薬局で調剤を受けたときは、下記書類が必要です。
   
• 調剤レセプト（調剤報酬明細書）
  薬局などで発行された調剤レセプト（調剤報酬明細書）を添付してください。
• 薬局の領収書（原本）

• 医師の「意見書および装具装着証明書」等
  医療機関等が発行した医師の「意見書（同意書・証明書）および装具装着証明書」を添付してください。
• 領収書
  装具等の名称、種類およびその内訳別の費用額が記載された領収書の原本を添付してください。
  
  ※靴型装具の申請の場合は、下記書類も必要です。
   
• 当該装具の写真
  患者が実際に装着する装具の写真を添付してください。

• 指示書
  小児弱視等の治療用眼鏡等の場合は、医師の「眼鏡等作成指示書」を添付してください。
• 検査書
  「眼鏡等作成指示書」に視力等の検査結果が明記されていない場合は、視力等の検査結果の写しを添付してください。
• 領収書
  眼鏡等の名称、種類およびその内訳別の費用額が記載された領収書の原本を添付してください。

• 弾性着衣等 装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）
• 領収書

• 弾性着衣等 装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）
• 領収書

• 「療養費支給申請書および施術内容証明書（はり、きゅう用）」(A3)
• 注意事項
• 「療養費支給申請書および施術内容証明書（あん摩・マッサージ・指圧用）」(A3)
• 注意事項

【添付書類】

• 医師の施術同意書（原本）
• 領収証（原本で領収証印のあるもの）

• 「海外療養費支給申請書」

【添付書類】

• 海外の病院で発行された「診療内容明細書」
• 海外の病院で発行された「領収明細書」
• これらの日本語翻訳
• 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し
• 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書

• 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。
• 適切な審査実施のため、海外渡航の事実や渡航期間の確認としてパスポート等の提示を求める場合があります。